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| 姓名 | 性别 | 出生 年月 |
婚否 | （相片） 近期2寸免冠彩照 |
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| 文化 程度 |
民族 | 联系电话 | |||||||
| 籍 贯 | 现 住 址 | ||||||||
| 过去病史： 1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □ 1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月 日 |
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- 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
- 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
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